REPORTE SINIESTRO VÍAL INTERNO O EXTERNO SIN INFORME

GRAVEDAD SINIESTRO

SOLO DAÑOS
CON HERIDOS

Seleccione según la gravedad del siniestro

PLACA*

INTERNO O LATERAL*

FECHA SINIESTRO*

HORA SINIESTRO*

Formato hora H:M: AM/PM

LUGAR DEL SINIESTRO*

Sede o lugar donde se presenta el siniestro

N.I. CONDUCTOR*

NOMBRE CONDUCTOR*

Nombre del conductor implicado en el siniestro

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS*

Haga una descripción detalla de los hechos: ¿Cuándo paso?, ¿Donde paso?, ¿Que paso?, ¿Como paso? y ¿Por qué paso?.

ANEXOS

Anexos del reporte como fotos y videos.

RESPONSABLE DEL REPORTE*

Nombre del colaborador responsable del reporte

Contacto